Dowody ubezpieczenia

    eWUŚ dla Pacjenta

Od 1 stycznia 2013 roku, osoba ubezpieczona w NFZ może potwierdzić swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w następujący sposób:

    Na podstawie numeru PESEL za okazaniem dokumentu tożsamości: np. dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu, legitymacji uczniowskiej - w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 r.ż..
    Okazując jeden z nadal obowiązujących papierowych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie - ich wykaz znajduje się poniżej.
    Składając pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń - wzór oświadczenia znajduje się w zakładce eWUŚ dla Pacjenta

W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.
W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:

    w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
    w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym

- pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)

Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(obowiązują w sytuacji braku potwierdzenia w systemie eWUŚ prawa pacjenta do świadczeń, do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego)  

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę

        druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnie potwierdzonym raportem miesięcznym ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
        lub aktualne zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie osoby ubezpieczonej
        lub legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy

RMUA jest miesięcznym raportem wystawianym przez pracodawcę pracownikowi (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni). Od 01 stycznia 2012 r. obowiązuje ustawa o redukcji niektórych obowiązków obywateli   i przedsiębiorców, (Dz.U.2011.232.1378) zgodnie z którą płatnik składek przekazuje ubezpieczonemu zestawienie zapłaconych składek raz w roku (do końca lutego za poprzedni rok), ale na żądanie ubezpieczonego jest obowiązany wystawić mu dokument RMUA raz na miesiąc - za miesiąc poprzedni.
Dolny odcinek RMUA zawiera następujące dane: imię i nazwisko osoby ubezpieczonej, jej PESEL, okres rozliczeniowy za jaki opłacono składkę, kod właściwego oddziału NFZ oraz pieczęć adresową płatnika wraz z podpisem pracodawcy lub osoby upoważnionej. Tutaj znajduje się wzór ZUS RMUA dla osoby ubezpieczonej.

Dokumenty ZUS RMUA potwierdzają okres zatrudnienia oraz ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego. Należy je przechowywać w domowym archiwum!

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą

        druk potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z dowodem opłacenia przez przedsiębiorcę składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc

dla osoby ubezpieczonej w KRUS

        zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)

dla emerytów i rencistów

        legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
        lub zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA)
        lub aktualny odcinek emerytury lub renty
        lub dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy)

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie

        umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej

        dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.)
        lub aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny
        lub legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS
        lub legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS

W przypadku osób uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo dokument potwierdzający fakt pobierania nauki - legitymacja szkolna/studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności.
W przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.
Uwaga! Prawo do świadczeń zachowują osoby, które ukończyły szkołę:

            ponadgimnazjalną - w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
            wyższą - w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.

Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:- w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym- w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły

dla osoby bezrobotnej

        aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń
z pomocy społecznej

        decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby. Decyzja ważna jest 90 dni

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu EFTA

        EKUZ (lub certyfikat zastępujący EKUZ) wydany przez inny niż Polska kraj członkowski UE/ EFTA
        lub poświadczenie formularza z serii E 100 wydane przez NFZ, potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; wzór poświadczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia; poświadczenie wydawane jest osobom zamieszkującym na terenie RP, a ubezpieczonym w innym kraju UE/ EFTA)

dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim

        zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia; takie osoby mają prawo do świadczeń zdrowotnych   w okresie pobierania zasiłku chorobowego bądź wypadkowego.

dla osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty:

        zaświadczenie z ZUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub rentyUwaga! osobom tym prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury/ renty, niezależnie od tego czy w efekcie to świadczenie emerytalne/rentowe uzyskają

dla ubezpieczonych w Śląskim Oddziale NFZ:

        elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego wraz z potwierdzeniem opłacenia składki i zgłoszeniem do ubezpieczenia lub dowody ubezpieczenia takie, jak dla innych ubezpieczonych (z uwagi na brak czytników, tj. możliwości odczytania informacji zawartych w karcie elektronicznej)

dla osoby pobierającej zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński:

        zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnegoUwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku.

dla nieubezpieczonej kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP:

        karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; dla kobiety w okresie połogu (do 42 dnia po porodzie) - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki.

dla osoby niezgłoszonej do ubezpieczenia, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, która nie ukończyła 18 roku życia:

        dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia

dla osoby poszkodowanej poza granicami państwa

        legitymacja osoby poszkodowanej poza granicami państwa

dla weterana poszkodowanego - funkcjonariusza

        dokument weterana poszkodowanego - funkcjonariusza wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 kwietnia 2016 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranom poszkodowanym – funkcjonariuszom. Dz.U. 2016 poz. 608

 Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

        daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
        daty poświadczenia - legitymacja ubezpieczeniowa,
        daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
        daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:

        legitymacja emeryta - ważna bezterminowo
        zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności
        decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji

 Ustanie prawa do świadczeń

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

        w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę
        w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
        w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu,
        w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
        w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci osoby ubezpieczonej.

Prawo do świadczeń w przypadku osób, które:

        ukończyły szkołę ponadgimnazjalną - upływa po 6 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów
        ukończyły szkołę wyższą - upływa po 4 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów

Uwaga! Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:

            w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym
            w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły

        ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
        pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym -  przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku,

Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, poniesie koszty udzielonych jej świadczeń.

Podstawa prawna:

    Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów Dz.U.09.186.1444 Załącznik nr 16

    Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym Dz. U. 2006 Nr 191, poz. 1410 Art. 3 pkt 8

Zródło www.nfz.gov.pl